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2016年第7期简报

发布时间: 2016年06月02日    作者:科教卫体委  

第七期

(总第62期)

政协中山市委员会办公室编 2016年6月2日


推动“医联体”建设,完善分级诊疗模式

——镇江上海分级诊疗考察报告


2016年4月下旬,市政协副主席司徒伟湛率由科教卫体委部分委员、市卫生计生局及市人力资源社会保障局相关科室人员组成的考察团,前往江苏省镇江市和上海市闵行区,专题考察以推行分级诊疗、强化社区服务、打造医疗联合体为突破口的医改实施情况。通过现场考察镇江市黎明社区和上海闵行区七宝镇的社区卫生服务机构,与工作人员和就诊者交流,听取两地卫计局有关领导、相关医疗机构负责人的经验介绍,感触颇深,收获颇大。两地在加大社区医疗卫生服务投入、强化社区与上级医疗机构之间的联动、通过启动项目资金和医保支付等手段引导慢性病人到社区就诊等方面的成功经验做法值得我市学习借鉴。市政协科教卫体委主任郑小芳、卫计局局长雷继敏参加了调研活动。

一、因地制宜,敢为人先

镇江市原有江苏大学附属医院和镇江市人民医院两家三甲医院,还有一些二级和三级医院。2010年开始,通过资源整合,只保留专科性质的二级医院,其他二级和一级医院全部改造为社区服务中心和服务站,以老运河为界,将这些社区医疗机构归属于两家三甲医院,组建成为两大医疗集团,其目的就是要让不同层面的医疗服务机构彼此错位和相互补充,为居民织起立体化医疗服务网。从实施效果看,通过在社区设立康复联合病房、成立慢性病管理中心、大医院下派医生到社区医院坐诊、建立远程会诊中心、为居民建立电子健康档案等一系列创新措施,分级诊疗体系已渐趋完善,并为广大市民特别是慢性病患者所认可。

上海市闵行区采取国际通行的以家庭医生为基础的模式,通过建设“家庭医生”队伍,试点居民在自愿选择社区卫生服务中心家庭医生签约的基础上,再选择一家区级医疗机构、一家市级医疗机构进行签约,形成“1+1+1”签约医疗机构组合,居民可享有多项优惠倾斜措施,包括预先有限就诊和转诊等。这一分级诊疗新政能顺利实施,有赖于卫计委所构建的“市、区、社区”三级医疗机构共享的信息共享平台。以此平台为载体,家庭医生可以为居民提供预约挂号、健康管理、双向转诊和慢性病长处方等服务。

二、政府重视,多方推进

分级诊疗制度的建设是一个系统性工程,涉及到财政、卫生和社会保障等多个行政部门,需要顶层设计。两地医改之所以取得成功,与政府部门高度重视,多方积极配合、共同推进是分不开的。如镇江市两大医疗集团的董事会主席由市政府副秘书长担任,成员涉及多个政府部门,这样有利于协调和动员各方面的力量,同时全方位多角度地监督集团各部门的医疗行为。而闵行区实行的“1+1+1”签约医疗机构组合,涉及医疗格局调整、社保结算及医药配送等方方面面,同样需要政府层面的协调,政府部门在其中发挥了积极的推动作用。

三、尊重医学,体现价值

两地在做顶层设计时,尊重医学科学发展规律,体现医疗技术和劳动的价值。在薪酬设计上,将社区医务人员的年薪定位在当地公务员和教师的两倍以上。为了吸引病人留在社区,在设计收费标准时适度调低社区的各项收费,包括门诊诊疗和康复住院的各项收费都比二三级医院低,但由于镇江通过项目管理的经费支持,上海通过目标管理的年薪制,都确保了基层医务人员能通过主动积极的服务,取得应有的报酬。

推进分级诊疗后,鉴于大医院患者相应减少,两地对财政补偿、医疗服务价格体系做适当的调整。让大医院不必依靠扩大医疗服务量获得合理补偿,使得医疗骨干能专心聚焦于疑难杂症和医学科研,并认真参与对社区医生的培训和积极主动到社区出门诊并进行技术指导。

四、强化基层,真抓实干

在适当调整医疗价格和医保支付手段的基础上,镇江市和闵行区切实加强基层医疗卫生建设,着力提升基层医务人员业务水平。两地都重视人才的引进和培养,都与医学院校和上级医院签订了培养合同,构建医疗服务、医学教育、科学研究功能“三位一体”的新型社区卫生服务体系,双方还通过学科建设和人才培养机制,从根源上提升社区卫生服务实力。如镇江市将城市社区卫生服务机构纳入医疗集团,形成医院帮扶社区的机制,促使集团内二级以上医院向社区提供技术、人才、设备等多方面的支持,使得基层医疗服务能力及服务品质得到快速提升。

五、服务为先,凝聚力强

在推进分级诊疗的过程中,两地所采取的措施较为人性化,这就是通过提升社区的医疗服务质量,以优质服务吸引本社区或周边社区的居民主动选择与社区医疗点签约来开展医疗活动,实施方案和实施过程不带强制性。这样的选择更能体现社区居民的意愿,因而更具可持续性,更能形成真正意义上的医患共同体。

镇江市在医院集团的重组过程中,就有意识地根据不同社区疾病谱的情况和原有社区医疗点的医疗特色,在业务特色上有所侧重。如黎明社区就以神经系统疾病的康复见长,还有以糖尿病和高血压等慢性病康复和治疗为特色的各类社区。但总体而言,还是以全科医疗为主。

闵行居民选择“1+1+1”组合签约后,社区服务将以签约人群为目标,进行分类管理、实现健康目标。社区家庭医生通过健康体检记录、健康筛查结果等,将居民分为健康人群、高危人群、患病人群、疾病恢复期人群,继而纳入家庭医生信息管理系统。

六、信息互通,资源共享

分级诊疗之所以能在这两地全面推开,重要的技术支撑在于两地都拥有统一的社区卫生服务中心综管平台,实时实现信息从“市、区、社区”三级医疗机构的医疗卫生信息实时共享。我们在现场看到,患者在黎明社区拍了胸片,图像资料立即上传到集团的影像中心,半小时之内就能收到三甲医院专家发出的诊断报告。社区医护人员在电脑里轻轻点击鼠标,就能帮助患者实施预约。在龙柏社区,也能看到由于上海市预约转诊平台已完成了和该市医保系统的对接,医院HIS系统会自动判断谁是转诊患者,并自动调用现有医保实时结算服务,设置“本次为转诊结算”标志,医保系统会自动结算,并记录转诊交易信息。这些便利措施使社区患者不仅轻松挂到了三甲医院的专家号,在未来住院治疗过程中,还能享受到转诊医保的报销政策,比直接挂三级医院的号便捷了不少,也实惠了不少。

七、他山之石,学习创新

我市与镇江市、闵行区的地域面积、人口和经济社会发展情况,大体相似,具有可比性。镇江全市总面积3848平方公里,人口311万人。闵行区区域面积近372.79平方公里,2014年末的常住人口为253.95万人。而中山市的总面积1783.67平方公里,常住人口314.23万。客观而言,中山市的医疗技术水平比这两地都要高些。镇江只有两家三甲医院,闵行只有一家二甲医院,而通过多年的努力,中山市已拥有四家颇具实力的三级甲等医院和各具特色的专科医院,各镇区医院也按照医院等级评审的标准不断完善软硬件设施建设,整体实力不断提升。与此同时,按照“保基本、强基层、建机制”工作方针,始终将建设基层社区卫生服务机构作为政府工作重点来抓,2014年已完成社区卫生服务中心实体化建设。现已有社区卫生服务中心(站)272家,实现群众步行15分钟内可就医目的。同时加强社区卫生服务机构软硬件建设,特别是加强医务人员的岗位培训和继续医学教育,共为二百多名基层医务人员接受了系统的全科医师转岗(岗位)培训,不断提升医疗质量。内涵建设方面,通过建立家庭医生团队开展家庭医生签约、家庭病床等促进家庭医疗服务模式的发展。加大对慢性非传染疾病的管理力度,以高血压、糖尿病作为重点突破口,逐步增加社区卫生服务机构的医保用药目录,方便慢病患者可以在社区卫生服务中心(站)长期用药和健康管理。此外,发挥医保对就医行为的引导作用,城乡居民基本医疗保险参保人在社区卫生服务机构就医报销80%,在镇级医院看病门诊只报销20%,并逐步扩大居民门诊基本医疗保险的报销范围,将家庭病床、家庭医生签约服务纳入医保报销项目。这一系列措施,都为组建医疗联合体和逐步完善“小病在社区,大病到医院,康复回社区”的分级诊疗模式打下了坚实的基础。

通过现场考察、回顾与思考,考察团成员认为,我市提出以建立医疗联合体和实行分级诊疗作为突破点的医改方向是切实可行的。他山之石,可以攻玉。建议下一步以拓宽视野,勇于探索,查漏补缺,完善创新为工作思路,特此提出以下几点建议。

(一)通过政府主导,加强多部门联动,加大财政投入,力推医改的各项工作顺利走出深水区。

1、各级政府和相关部门必须充分认识到分级诊疗是一项涉及面广、政策性强、具有长期性和复杂性的工作,要本着坚持不懈、持之以恒的原则,切实加强组织领导,明确任务分工,将其作为核心任务纳入深化医药卫生体制改革的重点工作统筹推进。

2、卫生计生行政部门的职责是加强对医疗机构规划、设置、审批和医疗服务行为的监管,明确相关制度,规范优化流程。发展改革部门要完善医药价格政策,落实分级定价措施。

3、人力资源社会保障部门的职责是加强监管,完善医保支付政策,推进医保支付方式改革,完善绩效工资分配机制。

4、财政部门要落实财政补助政策基层首诊坚持群众自愿、政策引导的原则,鼓励并逐步规范常见病、多发病患者首先到社区卫生服务机构就诊,对于超出社区卫生服务机构功能定位和服务能力的疾病,由社区卫生服务服务机构为患者提供转诊服务。

(二)以四家三甲医院为主导,牵头组建或紧密型或松散型的医疗联合体,逐步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

1、完善双向转诊程序要以科学就医、方便群众、提高效率为原则,逐步建立健全转诊指导目录,重点畅通慢性期、恢复期患者向下转诊渠道,除急危重症患者可以直接到镇区以上医院就诊外,逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间的有序转诊。

2、明确和落实各级各类医疗机构急慢病诊疗服务功能,逐步做到全市三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务。镇区医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者及危重症稳定期患者,提供本镇区内常见病、多发病诊疗,以及急危重症患者抢救和疑难复杂疾病向上转诊服务。社区卫生服务机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者等提供治疗、康复、护理服务。完善治疗—康复—长期护理服务链,为患者提供科学、适宜、连续性的诊疗服务。

3、引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作机制,以促进优质医疗资源下沉为重点,推动医疗资源合理配置和纵向流动。

4、整合推进区域医疗资源共享。探索整合区域内医院现有的检查检验、消毒供应中心等资源,可通过医联体或购买服务的方式向社区卫生服务中心(站)和慢性病医疗机构开放。探索设置独立的区域医学检验机构、病理诊断机构、医学影像检查机构、消毒供应机构和血液净化机构,实现区域资源共享。加强医疗质量控制,推进医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。

(三)继续加强基层医疗卫生服务机构能力建设,通过引进和培养相结合的方式提高医务人员医疗技术水平。

1、根据服务人口、疾病谱、诊疗需求等因素,按照“填平补齐”原则,加强镇区公立医院临床专科建设,重点加强镇域内常见病、多发病相关专业,以及传染病、精神病、急诊急救、重症医学、肾脏内科(血液透析)、妇产科、儿科、中医、康复等临床专科建设,提升镇区公立医院综合服务能力。在具备能力和保障安全的前提下,适当放开镇区公立医院医疗技术临床应用限制。

2、强化镇区医院基本医疗服务功能,提升急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇筛查、儿科等医疗服务能力。大力推进社会办医,简化个体行医准入审批程序,鼓励符合条件的医师开办个体诊所,就地就近为基层群众服务。

3、提升镇区医院和社区卫生服务机构中医药服务能力和医疗康复服务能力,加强中医药特色诊疗区建设,推广中医药综合服务模式,充分发挥中医药在常见病、多发病和慢性病防治中的作用。通过上述措施,将镇区内就诊率提高到90%左右,基本实现大病不出镇。

4、通过政府举办或购买服务等方式,科学布局社区卫生服务机构,合理划分服务区域,加强标准化建设,实现城乡居民全覆盖。

5、通过组建医疗联合体、对口支援、医师多点执业等方式,鼓励市、镇医院医师到社区卫生服务机构多点执业,或者定期出诊、巡诊,提高基层服务能力。合理确定社区卫生服务机构配备使用药品品种和数量,加强市、镇医院与社区卫生服务机构用药衔接,满足患者需求。

6、加强全科医生规范化培养基地建设和管理,规范培养内容和方法,提高全科医生的基本医疗和公共卫生服务能力。通过基层在岗医师转岗培训、全科医生定向培养、提升基层在岗医师学历层次等方式,多渠道培养全科医生,逐步向全科医生规范化培养过渡,实现城乡每万名居民有2名合格的全科医生。

(四)理顺医疗服务比价关系,建立医疗服务价格动态调整机制,逐步探索和建立完善合理的医疗价格体系和医务人员薪酬体系。

1、充分尊重医疗客观规律,真正体现医务人员的知识和劳动价值,切实调动医务人员的积极性,留住基层人才。

2、积极发挥物价收费和医保支付的经济杠杆作用,引导科学合理的就医行为。根据价格总体水平调控情况,按照总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位的原则,在降低药品和医用耗材费用、大型医用设备检查治疗价格的基础上,提高体现医务人员技术劳务价值的项目价格。理顺医疗服务比价关系,建立医疗服务价格动态调整机制。

3、分步推进医保支付制度改革,发挥医保对就医行为的引导作用。按照分级诊疗工作要求,及时调整完善医保政策,发挥各类医疗保险对医疗服务供需双方的引导作用和对医疗费用的控制作用。建立以按病种付费为主,按人头付费、按服务单元付费等复合型付费方式,继续完善居民医保门诊统筹等相关政策,完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,适当提高社区卫生服务机构医保支付比例,对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线,促进患者有序流动。扩大居民门诊基本医疗保险的报销范围,将家庭病床、家庭医生签约服务纳入医保报销项目,引导和促进家庭医疗服务模式的发展。根据实际情况,逐步增加社区卫生服务中心(卫生服务站)除基本药物外的医保药物目录,以高血压、糖尿病等慢性病管理为突破口,慢性病患者可以由社区卫生服务中心(站)开具慢性病一个月药品处方。

4、建立全科医生激励机制,在绩效工资分配、岗位设置、教育培训等方面向全科医生倾斜。加强康复治疗师、护理人员等专业人员培养,满足人民群众多层次、多样化健康服务需求。

(五)完善信息化建设,建立区域性医疗卫生信息平台,实现电子健康档案和电子病历的连续记录以及不同级别、不同类别医疗机构之间的信息共享,确保转诊信息畅通。

积极探索“基层检查、上级诊断”的有效模式,发展基于互联网的医疗卫生服务,完善市民健康档案,并依托该健康信息网络平台,作为对各级医院考核的重要依据,作为对市民的开展健康教育的前沿阵地,真正构建起安全实用高效的互联网+医疗网络。